|
1 κιτ (10 φιαλίδια)
| Ποσότητα: | |
|---|---|
▎ Tirzepatid Structure
Πηγή: PubChem |
Ακολουθία: Tyr-{Aib}-Glu-Gly-Thr-Phe-Thr-Ser-Asp-Tyr-Ser-Ile-{Aib}-Leu-Asp-Lys-Ile-Ala-Gln-{διοξύ-C20-gamm a-Glu-(AEEA)2-Lys}-Ala-Phe-Val-Gln-Trp-Leu-Ile-Ala-Gly-Gly-Pro-Ser-Ser-Gly-Ala-Pro-Pro-Pro-Pro-Ser-NH2 Μοριακός Τύπος: C 225H 348N 48O68 Μοριακό Βάρος: 4813 g/mol Αριθμός CAS: 2023788-19-2 PubChem CID: 163285897 Συνώνυμα: Zepbound; Μουτζάρο |
▎ Tirzepatid Research
Ποιο είναι το ερευνητικό υπόβαθρο του Tirzepatid;
Το Tirzepatid είναι ένα συνθετικό πολυπεπτιδικό φάρμακο. Η ανάπτυξή του προέρχεται από τη βαθιά κατανόηση των περιορισμών των υπαρχόντων αγωνιστών υποδοχέα GLP-1 στη θεραπεία του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (ΣΔ2) και της παχυσαρκίας. Αν και οι αγωνιστές του υποδοχέα GLP-1 έχουν δείξει εξαιρετική απόδοση στον έλεγχο της γλυκόζης στο αίμα και στην απώλεια βάρους, οι επιστήμονες ανακάλυψαν ότι η ενεργοποίηση του υποδοχέα GIP είναι σχετικά ασθενής, γεγονός που περιορίζει τη θεραπευτική δράση των φαρμάκων. Ως εκ τούτου, η ομάδα έρευνας και ανάπτυξης έχει δεσμευτεί να αναπτύξει έναν νέο τύπο φαρμάκου που μπορεί να ενεργοποιήσει τόσο το GIPR όσο και το GLP-1R ταυτόχρονα, με στόχο την επίτευξη πιο ολοκληρωμένου και αποτελεσματικού ελέγχου της γλυκόζης στο αίμα και διαχείρισης βάρους [1].
Κατά τη διάρκεια της διαδικασίας έρευνας και ανάπτυξης, οι επιστήμονες έχουν πραγματοποιήσει μεγάλο αριθμό βασικών ερευνητικών μελετών και κλινικών δοκιμών. Στο στάδιο της προκλινικής έρευνας, οι φαρμακοδυναμικές ιδιότητες του Tirzepatid αξιολογήθηκαν διεξοδικά μέσω πειραμάτων σε ζώα, επαληθεύοντας τις δυνατότητές του στον έλεγχο της γλυκόζης στο αίμα και στην απώλεια βάρους. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι θα μπορούσε να μειώσει σημαντικά το επίπεδο γλυκόζης στο αίμα σε ζωικά μοντέλα και έδειξε εξαιρετική απόδοση στη διαχείριση βάρους, θέτοντας τα θεμέλια για επόμενες κλινικές δοκιμές.
Στη συνέχεια, το στάδιο της κλινικής δοκιμής περιελάμβανε δοκιμές Φάσης Ι, ΙΙ και ΙΙΙ. Η δοκιμή Φάσης Ι αξιολόγησε κυρίως την ασφάλεια, την ανεκτικότητα και τις φαρμακοκινητικές ιδιότητες του φαρμάκου. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι το Tirzepatid είχε καλή ασφάλεια και ανεκτικότητα. Η δοκιμή Φάσης ΙΙ διερεύνησε περαιτέρω την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια των διαφορετικών δόσεων Tirzepatid σε ασθενείς με ΣΔ2, προσδιορίζοντας προκαταρκτικά το εύρος της αποτελεσματικής δόσης του. Οι πιο κρίσιμες κλινικές δοκιμές Φάσης ΙΙΙ, όπως η σειρά μελετών SURPASS, αφορούσαν μεγάλο αριθμό ασθενών με ΣΔ2. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι το Tirzepatid ήταν σημαντικά ανώτερο από τους υπάρχοντες αγωνιστές των υποδοχέων GLP-1, όπως η σεμαγλουτίδη, στη μείωση της γλυκόζης στο αίμα και του βάρους, παρέχοντας ισχυρές ενδείξεις για την εφαρμογή εμπορίας του Tirzepatid [1].
Ποιος είναι ο μηχανισμός δράσης του Tirzepatid;
Το Tirzepatid μειώνει τη γλυκόζη του αίματος μέσω πολλαπλών μηχανισμών που συνεργάζονται. Κατά την ενεργοποίηση του υποδοχέα GLP-1, το Tirzepatid συνδέεται με τον υποδοχέα GLP-1 στα β-κύτταρα του παγκρέατος, μιμούμενος τη δράση του φυσικού GLP-1. Το GLP-1 είναι μια ορμόνη που παράγεται στο έντερο και είναι ζωτικής σημασίας για τη διατήρηση της ομοιόστασης της γλυκόζης. Μπορεί να προωθήσει τη σύνθεση, την έκκριση και την αίσθηση γλυκόζης ινσουλίνης, να μειώσει την έκκριση γλυκαγόνης για να προάγει τον κορεσμό και να καταστέλλει την όρεξη.
Αυτή η ενεργοποίηση μπορεί να προωθήσει την έκκριση ινσουλίνης. Η ινσουλίνη είναι η κύρια υπογλυκαιμική ορμόνη στο σώμα, η οποία μπορεί να αυξήσει την πρόσληψη και τη χρήση της γλυκόζης από τα κύτταρα, μειώνοντας έτσι τα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα. Σε ασθενείς με ΣΔ2, η έκκριση ινσουλίνης είναι ανεπαρκής ή η ευαισθησία των κυττάρων στην ινσουλίνη μειώνεται, οδηγώντας σε αυξημένα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα. Ενεργοποιώντας τον υποδοχέα GLP-1, το Tirzepatid αυξάνει την έκκριση ινσουλίνης, η οποία βοηθά στη βελτίωση του ελέγχου της γλυκόζης στο αίμα.
Ταυτόχρονα, η ενεργοποίηση του υποδοχέα GLP-1 αναστέλλει επίσης την απελευθέρωση γλυκαγόνης. Η γλυκαγόνη συνήθως προάγει τη γλυκογονόλυση και τη γλυκονεογένεση κατά τη διάρκεια της νηστείας, αυξάνοντας την παραγωγή γλυκόζης στο αίμα. Αναστέλλοντας τη δράση της γλυκαγόνης, το Tirzepatid μειώνει περαιτέρω την πηγή γλυκόζης στο αίμα, συμβάλλοντας στον έλεγχο της γλυκόζης στο αίμα [2].
Κατά την ενεργοποίηση του υποδοχέα GIP, το Tirzepatid δρα στον υποδοχέα GIP ταυτόχρονα. Μετά την ενεργοποίηση, μπορεί να ενισχύσει την ευαισθησία και την έκκριση στην ινσουλίνη. Ο υποδοχέας GIP υπάρχει κυρίως σε ιστούς όπως τα β-κύτταρα του παγκρέατος. Μετά την ενεργοποίηση, μέσω της μετάδοσης των ενδοκυτταρικών οδών σηματοδότησης, η έκκριση ινσουλίνης αυξάνεται και η ανταπόκριση του κυττάρου στην ινσουλίνη βελτιώνεται, μειώνοντας έτσι πιο αποτελεσματικά τη γλυκόζη του αίματος.
Το Tirzepatid είναι ένα ανάλογο διπλού πεπτιδίου-1 που μοιάζει με γλυκαγόνο και ινσουλινοτροπικό πολυπεπτίδιο (GIP) πρώτης κατηγορίας, εγκεκριμένο για τη θεραπεία ενηλίκων ασθενών με ΣΔ2 ως συμπλήρωμα διατροφής και άσκησης. Το Tirzepatid είναι μια συνθετική χημική δομή που βασίζεται στην αλληλουχία GIP, που αποτελείται από ένα πεπτίδιο 39 αμινοξέων. Αυξάνει την έκκριση ινσουλίνης, μειώνει την απελευθέρωση γλυκαγόνης με τρόπο εξαρτώμενο από τη γλυκόζη, μειώνει τα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα νηστείας και μεταγευματικά, προάγει τον κορεσμό, μειώνει το σωματικό βάρος και καθυστερεί τη γαστρική κένωση. Αυτή η δράση του διπλού αγωνιστή υποδοχέα καθιστά το Tirzepatid πιο αποτελεσματικό από τους μεμονωμένους αγωνιστές υποδοχέα GLP-1 στην προώθηση της έκκρισης ινσουλίνης και στην αναστολή της απελευθέρωσης γλυκαγόνης [2].
Το Tirzepatid μπορεί επίσης να καθυστερήσει την γαστρική κένωση και να αυξήσει τον κορεσμό. Μπορεί να καθυστερήσει τη γαστρική κένωση, να παρατείνει το χρόνο παραμονής της τροφής στο στομάχι και να επιβραδύνει τον ρυθμό απορρόφησης των θρεπτικών συστατικών, αποφεύγοντας έτσι μια απότομη αύξηση της μεταγευματικής γλυκόζης στο αίμα. Σε μη κλινικές και κλινικές μελέτες, η επίδραση του Tirzepatid στη γαστρική κένωση είναι συγκρίσιμη με αυτή των αγωνιστών του υποδοχέα GLP-1. Σε παχύσαρκα ποντίκια που προκαλούνται από δίαιτα, ο βαθμός καθυστέρησης της γαστρικής εκκένωσης από το Tirzepatid είναι παρόμοιος με αυτόν της σεμαγλουτίδης, αλλά αυτές οι οξείες ανασταλτικές επιδράσεις εξαφανίζονται μετά από 2 εβδομάδες θεραπείας.
Σε συμμετέχοντες με και χωρίς ΣΔ2, το Tirzepatid μία φορά την εβδομάδα (≥5 mg και ≥4,5 mg, αντίστοιχα) καθυστέρησε τη γαστρική κένωση μετά από μία εφάπαξ δόση. Σε υγιείς συμμετέχοντες, το αποτέλεσμα μετριάστηκε μετά από πολλαπλές δόσεις Tirzepatid ή dulaglutide (Urva S, 2020). Ταυτόχρονα, μπορεί επίσης να δράσει στο κεντρικό νευρικό σύστημα, αυξάνοντας τον κορεσμό, μειώνοντας την όρεξη και την πρόσληψη τροφής. Με τον έλεγχο της διατροφικής πρόσληψης, βοηθά έμμεσα στον έλεγχο των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα, ιδιαίτερα κατάλληλο για το πρόβλημα της παχυσαρκίας που συχνά συνοδεύεται από ασθενείς με ΣΔ2, και βοηθά στη βελτίωση της αντίστασης στην ινσουλίνη και της συνολικής μεταβολικής κατάστασης [2].
Το Tirzepatid έχει βρεθεί ότι αυξάνει το επίπεδο της αδιπονεκτίνης, μιας αδιποκυτοκίνης που σχετίζεται με την ευαισθησία στην ινσουλίνη. Η αύξηση των επιπέδων της αδιπονεκτίνης βοηθά στη βελτίωση της ευαισθησίας στην ινσουλίνη, καθιστώντας τα κύτταρα πιο ανταποκρινόμενα στην ινσουλίνη, με αποτέλεσμα να προσλαμβάνουν και να χρησιμοποιούν πιο αποτελεσματικά τη γλυκόζη και να μειώνουν τη γλυκόζη στο αίμα [2] . Επιπλέον, το Tirzepatid μπορεί επίσης να βελτιώσει το λιπιδικό προφίλ και να έχει πιθανή προστατευτική επίδραση στην καρδιαγγειακή υγεία. Το Tirzepatid έχει αποδειχθεί ότι μπορεί να βελτιώσει την αρτηριακή πίεση, να μειώσει τη χοληστερόλη και τα τριγλυκερίδια χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνών (LDL) [3] , υποστηρίζοντας περαιτέρω τα ολοκληρωμένα οφέλη του στη διαχείριση της γλυκόζης στο αίμα.
Πηγή: PubMed [5]
Σχετική έρευνα
Αποτελεσματικότητα στη διαχείριση βάρους σε ασθενείς με παχυσαρκία και σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2
Πολυάριθμες κλινικές μελέτες έχουν επιβεβαιώσει τη σημαντική αποτελεσματικότητα του Tirzepatid στη διαχείριση του σωματικού βάρους σε ασθενείς με παχυσαρκία και ΣΔ2. Σε μια μελέτη με το όνομα 'SURMOUNT-2', η οποία ήταν μια Φάση 3, διπλή-τυφλή, τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο δοκιμή που διεξήχθη σε επτά χώρες. Ενήλικες (ηλικίας ≥18 ετών) με δείκτη μάζας σώματος (ΔΜΣ) 27 kg/m⊃2. ή υψηλότερο και ένα επίπεδο γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης (HbA1c) 7 - 10% κατανεμήθηκαν τυχαία για να λάβουν υποδόριες ενέσεις Tirzepatid (10 mg ή 15 mg) ή εικονικό φάρμακο μία φορά την εβδομάδα για 72 εβδομάδες.
Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι την εβδομάδα 72, το ποσοστό απώλειας βάρους στις ομάδες Tirzepatid 10 mg και 15 mg ήταν -12,8% και -14,7%, αντίστοιχα, σε σύγκριση με -3,2% στην ομάδα εικονικού φαρμάκου. Οι εκτιμώμενες διαφορές θεραπείας του Tirzepatid 10 mg και 15 mg σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο ήταν -9,6 ποσοστιαίες μονάδες και -11,6 ποσοστιαίες μονάδες, αντίστοιχα, και οι δύο ήταν στατιστικά σημαντικές (p < 0,0001). Επιπλέον, ένα μεγαλύτερο ποσοστό ασθενών που έλαβαν θεραπεία με Tirzepatid έφτασε στο όριο απώλειας βάρους 5% ή περισσότερο (79 - 83% έναντι 32%) [4].
Στη μελέτη 'SURMOUNT-2', το βασικό μέσο βάρος ήταν 100,7 kg, ο ΔΜΣ ήταν 36,1 kg/m⊃2, και η HbA1c ήταν 8,02%. Μετά από 72 εβδομάδες θεραπείας, το Tirzepatid όχι μόνο μείωσε σημαντικά το σωματικό βάρος αλλά είχε επίσης θετική επίδραση στον έλεγχο της γλυκόζης στο αίμα [4].
Βελτιωτική επίδραση στη νευροπάθεια που σχετίζεται με το διαβήτη
Μερικές μελέτες έχουν επισημάνει ότι τα GLP1-RAs μπορούν να μειώσουν τον κίνδυνο άνοιας σε ασθενείς με ΣΔ2 βελτιώνοντας τη μνήμη, τη μάθηση και την υπερνίκηση της γνωστικής έκπτωσης. Ως διπλό GIP-RA/GLP-1RA, το Tirzepatid μελετήθηκε στην κυτταρική σειρά νευροβλαστώματος (SHSY5Y) για τις επιδράσεις του στους δείκτες νευρωνικής ανάπτυξης (CREB και BDNF), την απόπτωση (αναλογία BAX/Bcl2), τη διαφοροποίηση (pAkt, MAP2, GAP43, και αντίσταση σε sul1, GBLLUT, GAP4, GAP43, AG1,GLUT και sul1,GLUT, GABLUT, GAP43, GAP2T, GAP43, AGBLUT) και SORBS1).
Τα αποτελέσματα τόνισαν για πρώτη φορά τον ρόλο του Tirzepatid στην ενεργοποίηση της οδού pAkt/CREB/BDNF και των καταρράκτες σηματοδότησης κατάντη, καθώς και τη νευροπροστατευτική του αποτελεσματικότητα. Έδειξε επίσης ότι το Tirzepatid ήταν σε θέση να εξουδετερώσει τις επιδράσεις που σχετίζονται με την υπεργλυκαιμία και την αντίσταση στην ινσουλίνη σε νευρωνικό επίπεδο. Ως εκ τούτου, το Tirzepatid μπορεί να βελτιώσει τον νευροεκφυλισμό που προκαλείται από την υπεργλυκαιμία και να ξεπεράσει την αντίσταση των νευρώνων στην ινσουλίνη, παρέχοντας νέες γνώσεις για τη βελτίωση της νευροπάθειας που σχετίζεται με το διαβήτη [5].
Πρόοδος της έρευνας στη θεραπεία του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2
Ορισμένες μελέτες έχουν επισημάνει ότι ως νέος τύπος υπογλυκαιμικού φαρμάκου, το Tirzepatid έγινε ο πρώτος διπλός αγωνιστής GIP/GLP-1R που εγκρίθηκε για τη θεραπεία του διαβήτη στις Ηνωμένες Πολιτείες. Έχει επιβεβαιωθεί ότι έχει σημαντικές επιδράσεις στη μείωση της γλυκόζης στο αίμα και στη μείωση του σωματικού βάρους σε πολλαπλές κλινικές δοκιμές μεγάλης κλίμακας και υπάρχουν στοιχεία που δείχνουν ότι έχει επίσης μεγάλες δυνατότητες στην καρδιαγγειακή προστασία.
Επιπλέον, η έννοια των συνθετικών πεπτιδίων έχει ανοίξει πολλές άγνωστες δυνατότητες για το Tirzepatid. Οι συνεχιζόμενες δοκιμές (NCT04166773) και τα στοιχεία δείχνουν ότι φαίνεται να είναι ένα πολλά υποσχόμενο φάρμακο σε τομείς όπως η μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος (NAFLD), η νεφρική προστασία και η νευροπροστασία [6].
Μακροπρόθεσμες επιδράσεις της τιρζεπατίδης στην καρδιαγγειακή υγεία
Το Tirzepatid μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο καρδιαγγειακών παθήσεων προάγοντας την απώλεια βάρους. Μια μελέτη εξέτασε την επίδραση του Tirzepatid στα περιστατικά παχυσαρκίας και καρδιαγγειακής νόσου σε Αμερικανούς ενήλικες (Wong ND, 2024). Η μελέτη διαπίστωσε ότι μεταξύ των Αμερικανών ενηλίκων που ήταν επιλέξιμοι για θεραπεία με Tirzepatid, μετά από θεραπεία με 15 mg Tirzepatid, υπολογίστηκε ότι το 70,6% και το 56,7% των ενηλίκων είχαν απώλεια βάρους ≥15% και ≥20%, αντίστοιχα, πράγμα που σήμαινε μείωση κατά 58,8% στον αριθμό των παχύσαρκων ατόμων.
Μεταξύ των ατόμων χωρίς καρδιαγγειακά νοσήματα, ο εκτιμώμενος κίνδυνος καρδιαγγειακής νόσου για 10 χρόνια μειώθηκε από 10,1% «πριν από τη θεραπεία» σε 7,7% «μετά τη θεραπεία», αντικατοπτρίζοντας απόλυτη μείωση κινδύνου 2,4% και σχετική μείωση κινδύνου 23,6%, πράγμα που σημαίνει ότι 2 εκατομμύρια καρδιαγγειακά συμβάντα μέσα σε 10 χρόνια θα μπορούσαν να προληφθούν.
Συμπερασματικά, το Tirzepatid είναι ένας νέος διπλός αγωνιστής των υποδοχέων GIP και GLP-1, ο οποίος έχει μεγάλη σημασία στη θεραπεία του ΣΔ2 και της παχυσαρκίας. Μπορεί να προωθήσει πιο αποτελεσματικά την έκκριση ινσουλίνης, να αναστείλει την έκκριση γλυκαγόνης, να ρυθμίσει με ακρίβεια τη γλυκόζη στο αίμα, να μειώσει τον κίνδυνο επιπλοκών, να βελτιώσει τη λειτουργία των β-κυττάρων του παγκρέατος και να καθυστερήσει την εξέλιξη του διαβήτη. Έχει επίσης προστατευτική δράση στο καρδιαγγειακό σύστημα.
Στη θεραπεία της παχυσαρκίας, μπορεί να μειώσει αποτελεσματικά την πρόσληψη τροφής, να μειώσει την όρεξη, να αυξήσει τον κορεσμό, να βοηθήσει τους παχύσαρκους ασθενείς να χάσουν βάρος και να μειώσει τον κίνδυνο επιπλοκών που σχετίζονται με την παχυσαρκία. Μπορεί επίσης να βελτιώσει την αντίσταση στην ινσουλίνη και τον μεταβολισμό των λιπιδίων. Επιπλέον, έχει δείξει δυνατότητες στη θεραπεία ασθενειών που σχετίζονται με μεταβολικές διαταραχές, όπως η μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα, το σύνδρομο υπνικής άπνοιας και η καρδιακή ανεπάρκεια. Μπορεί να βελτιώσει πολλούς μεταβολικούς δείκτες ταυτόχρονα, παρέχοντας ένα πιο ολοκληρωμένο σχέδιο θεραπείας.
Το σχήμα ένεσης μία φορά την εβδομάδα είναι βολικό στη χρήση και μπορεί να βελτιώσει τη συμμόρφωση με τη θεραπεία των ασθενών.
Σχετικά με τον συγγραφέα
Όλα τα προαναφερθέντα υλικά έχουν ερευνηθεί, επιμεληθεί και συγκεντρωθεί από την Cocer Peptides.
Συγγραφέας Επιστημονικού Περιοδικού
Ο Δρ. William T. Garvey είναι διακεκριμένος μελετητής και ερευνητής που συνδέεται με πολλά αναγνωρισμένα ιδρύματα, όπως το Πανεπιστήμιο της Αλαμπάμα στο Μπέρμιγχαμ, το Πανεπιστήμιο Άστον και το Ιατρικό Κέντρο Βετεράνων Υποθέσεων του Μπέρμιγχαμ. Το ακαδημαϊκό του υπόβαθρο και η επαγγελματική του εμπειρία καλύπτουν ένα ευρύ φάσμα επιστημονικών κλάδων στους ιατρικούς και επιστημονικούς τομείς. Ο Δρ Garvey έχει συνεισφέρει σημαντικά στους τομείς της ενδοκρινολογίας και του μεταβολισμού, της διατροφής και της διαιτολογίας, της βιοχημείας και της μοριακής βιολογίας, καθώς και της γενικής και εσωτερικής ιατρικής, με ιδιαίτερη έμφαση στο καρδιαγγειακό σύστημα και την καρδιολογία. Το έργο του έχει αναγνωριστεί και τιμηθεί ευρέως, ιδίως ονομαζόμενος ερευνητής με υψηλή αναφορά στην κατηγορία Cross-Field τόσο για το 2023 όσο και για το 2024, αντικατοπτρίζοντας τον ουσιαστικό αντίκτυπο και την επιρροή της έρευνάς του στην ευρύτερη επιστημονική κοινότητα.
Τα ερευνητικά ενδιαφέροντα και η τεχνογνωσία του Dr. Garvey επεκτείνονται σε διάφορες πτυχές των μεταβολικών ασθενειών και τη διαχείρισή τους. Συμμετείχε ενεργά στη μελέτη του σακχαρώδους διαβήτη, της παχυσαρκίας και των σχετικών επιπλοκών τους, με στόχο να αποκαλύψει νέες θεραπευτικές στρατηγικές και να βελτιώσει τα αποτελέσματα των ασθενών. Το έργο του περιλαμβάνει βασική επιστημονική έρευνα, κλινικές δοκιμές και μεταφραστικές μελέτες, γεφυρώνοντας το χάσμα μεταξύ εργαστηριακών ευρημάτων και πραγματικών ιατρικών εφαρμογών. Μέσω της εκτεταμένης έρευνάς του, ο Δρ Garvey συνέβαλε στη βαθύτερη κατανόηση των υποκείμενων μηχανισμών των μεταβολικών διαταραχών και βοήθησε στη διαμόρφωση κλινικών κατευθυντήριων γραμμών και πρωτοκόλλων θεραπείας στον τομέα της ενδοκρινολογίας και του μεταβολισμού. Ο Δρ William T. Garvey παρατίθεται στην αναφορά της αναφοράς [4].
